보험금, 아는 만큼 더 받는다

(장은서지음, 밥북, 2015)

1장. 보험 기초 쌓기
- 가입해야 하는 보험 순서
실비보험
진단비보험
종신보험: 가장의 사망시 가족의 필요자금은 가장의 연소득 6~8배
연금보험
치매•간병
소득보장보험

2장. 손해 보지 않는 기초보험금 상식
- 잠자는 병원 영수증도 다시 보자
정확한 진단을 받지 않아도, 즉 의증이어도 증상이 있어 내원해 검사와 진료받은 부분 등은 실손의료비 보상 대상이다.
- 하루 여러 차례 진료와 보험금
하루에 다른 질병으로 치료를 두 번 받았다면 각각 공제금액을 제외하고 보상이 된다. 또 하루에 동일한 질병으로 의원부터, 상급병원까지 내원했다면, 이는 1회의 외래 및 처방으로 간주하여 적용한다.
- 예상치 못한 약물 부작용과 '상해사고'
- 성형외과 치료는 모두 부지급?
성형외과 치료라고 모두 보상받지 못하지는 않는다. 질병이나 상해로 발생한 병 때문에 성형외과에서 수술이나 치료를 받는다면, 이는 보상 대상이 될 수도 있다.
- 보험금 지급은 감면된 병원비, 감면 전 병원비?
납부할 의료비를 감면받은 경우에는 그 감면전 의료비를 기준으로 의료비를 계산한다고 명시되어 있다.

3장. 아는 만큼 받는 보험금의 비밀
- 조직검사 받지 않은 양성 뇌종양과 암 진단비
약관을 살펴보면 '암, 기타피부암, 갑상샘암, 제자리암 및 경계성 종양의 진단 확정이 가능하지 않을 때에는 피보험자가 암, 기타피부암, 갑상샘암, 제자리암 및 경계성 종양으로 치료받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다'는 조항이 있다.
- 진단받지 못한 채 사망한 피보험자의 진단비
암의 진단을 받기도 전에 사망한 경우나 검사하기도 전에 이미 암의 진행상태가 말기에 이르러 진단이 무의미하고, 다른 검사로도 충분히 암이 명백한 경우는 제반 서류(사안이 명백한 사망진단서)와 의사의 소견 등으로 진단비를 받을 수 있다. 이는 암 진단비뿐만 아니라 급성심근경색증이나 뇌졸중(뇌출혈, 뇌경색) 진단비에도 적용된다.
- 제왕절개, 당연히 보장이 안 된다고?
제왕절개는 보상되지 않는 손해이지만 충수염 등 다른 원인으로 제왕절개를 했다면 이는 보상하는 손해다. 이런 사례처럼 실손 의료비 약관에 보상하지 않는 손해가 무엇인지 먼저 알아두면서도 보상하지 않지만 그것도 케이스에 따라 달라질 수 있다는 점을 새겨야 한다.
- 전기간 부담보계약, 부담보 푸는 방법
전기간 부담보 약관도 2009년 4월 변경된 부분이 있다. 약관은 '보험계약기간의 보험기간으로 적용한 경우 최초 보험 청약일로부터 5년 이내에 부담보로 정한 부위에 발생한 질병 및 질병의 전이로 인해 발생한 질병, 또는 그 특정 질병으로 재진단 또는 치료를 받지 않은 경우에는 부담보 특별 약관을 적용하지 않습니다.'라고 변경하여 명시했다. 이 말은 어느 부위나 질병에 전기간 부담보로 가입했다고 하더라도, 5년 동안 그 부위 관련 진단 및 치료력이 없다면 , 5년 후부터는 부담보로 계약되었던 그 부위에 대해서도 보장을 받을 수 있다는 뜻이다.
- 미리 받는 보험금
회사가 보험금을 지급사유의 조사 및 확인을 위해 지급기일 이내에 보험금을 지급하지 못할 것으로 예상되는 경우에는 그 구체적인 사유, 지급예정일 및 보험금 가지급 제도에 대하여 피보험자 또는 보험수익자에게 즉시 통지하여 드립니다. 다만, 지급예정일은 다음 각호의 어느 하나에 해당되는 경우를 제외하고는 보험금 청구 시 구비서류에서 정한 서류를 접수한 날로부터 30일 이내에서 정합니다.

4장. 착각하기 쉬운 보험금의 진실
- 암 입원 일당만 믿고 입원했다가는 큰코다친다.
암 치료를 직접 목적으로 하지 않는 요양병원이나 한방병원 등의 치료는, 완치가 불가능한 말기 암 환자 등 특수한 경우를 제외하고는 입원 일당을 지급하지 않는다.
- CI보험의 치명적 위험, '중대한'의 범위
- 선천적 질병 관련 보험금
선천적 질병에 대한 보장에서도 자신의 권리를 찾되 보장 부분은 상품마다 다르므로 먼저 해당 상품의 약관부터 파악하고 대응하자.
- 정확한 암 진단일은 언제?
조직검사 결과지상의 결과일(보고일)이 암의 확정진단일이다.

5장. 소비자도 설계사도 알아야 할 보험금
- 설계사에게 다 말했는데..., 고지의무 위반이라니요?
제대로 '중요한 사항'에 대해 적절히 고지해야만 보험금을 받을 때 분쟁이 발생하지 않는다. 또한 설계사에게 고지하는 것은 보험회사에서 알린 것과 같지 않아 아무런 효력이 없다.
- 유방암 수술과 유방복원술
유방절제술을 한 환자들에게 예상되는 우울증이나 인체 비대칭으로 인한 합병증(척추측만증, 어깨 처침, 허리 통증 등)의 예방을 위해 필요하다면, 원래 모습으로의 유방 재건은 치료를 위한 것으로 봐야 하므로, 유방복원술 비용은 실손의료비에서 지급해야 한다.(금융분쟁조정위원회 조정 결정)
- 대학생 때 보험가입과 군 입대
보험 가입 중 직업의 위험도가 다른 직업으로 바뀌더라도 직업과 관련이 없는 일상생활 중 사고나 질병에는 보험금이 삭감되지 않는다.